Lavkarbo under lupen

Er en diett bestående av lite karbohydrater gunstig om du vil slanke deg?

Overvekt og vårt brennende ønske om å se best mulig ut i minst mulig klær, har gjort vektreduksjon til stor butikk. Lenge var det fettet vi kjempet mot i kostholdet, og til tross for gode resultater i forskningen (1) klarer vi ikke å oppnå den fettreduksjonen vi ønsker. Dette har medført en leteaksjon etter andre måter å redusere vekten på. En av metodene går ut på å redusere karbohydratene i kostholdet istedenfor fettet (og gjerne med økning i fettmengde). Lavkarbokostholdet vokste raskt frem med sine forklaringsmodeller, og løsningen på hvordan vi mennesker skal kunne oppnå den fettprosenten vi ønsker. Men hvor mye hold er det egentlig i påstandene rundt lavkarbo? Denne artikkelen setter lavkarbo under den vitenskaplige lupen.

Hva er lavkarbo?

Betydningen av karbohydratinnholdet i kostholdet vi spiser blir diskutert ofte. I de fleste tilfeller definerer en ikke på forhånd hva en faktisk mener med lavkarbo, men slenger argumenter og filosofier mot hverandre. For å forstå betydning av et lavkarbokosthold ved vektreduksjon, er det viktig å forstå hva som faktisk menes med lavkarbo. Det finnes per i dag ingen formell definisjon, men som oftest skiller en mellom to forskjellige lavkarbokosthold. Det ene er ketonisk lavkarbo som har et karbohydratinntak på mindre enn 50 gram eller mindre 10 % av energiinntaket fra karbohydrater (2). Formålet med denne type kosthold er ikke bare å redusere karbohydratmengden, men i tillegg skape en tilstand kalt ketose. Det andre blir som oftest bare kalt lavkarbo og har et karbohydratinntak mellom 50-150 gram eller mindre enn 45 % av energien fra karbohydrater (2 3).

Det teoretiske grunnlag

Insulin
Lavkarbo har mange forskjellige forklaringsmodeller for hvorfor det er mer effektivt enn vanlig lavfett ved reduksjon av fettmassen på kroppen vår. Den generelle og mest kjente er karbohydraters påvirkning på hormonet insulin. Insulin er et hormon som kan redusere fettforbrenningen i kroppen via redusert fettmobilisering, og ideen er at lavkarbo vil redusere fettlagring via økt forbrenning av fett. Selv om det teoretiske grunnlag for påstanden er gyldig, er det ikke sikkert at de blir slik i praksis. For eksempel viser studier med bruk av glykemisk index (GI), at det ikke er noen forskjell i vekttap mellom lavGIkosthold og høyGIkosthold (4 5). GI forteller oss hvordan maten påvirker blodsukkeret vårt og dermed indirekte insulinutskillelse. I tillegg er det vist, ved å senke nivå av insulin i kroppen via medisinering, at forskjellig insulinnivå ikke gir forskjell i vekttap eller fettreduksjon (6). En annen detalj som ofte ikke nevnes er at protein ofte kan gi høyere insulinutskillelse enn karbohydrater. Proteinrike kilder som fisk og kjøtt stimulerer som oftest til høyere insulinutskillelse enn ris og pasta (7). Bønner, som ofte anbefales som proteinkilde for vegetarianere på lavkarbo, har nesten dobbel så høy insulinutskillelse som poteter og loff (7). Et motargument som man av og til møter er at protein i tillegg øker nivå av glukagon, og at glukagon nøytraliserer den negative effekten av insulin på fettforbrenningen. Men studier viser at glukagon faktisk har liten innvirkning på fettmobiliseringen (8 9 10), og det er tvil om glukagon i det hele tatt spiller en rolle i regulering av fettmobilisering og dermed fettforbrenning (8).

Til syvende og sist er det viktig å huske på at selv om en får økt fettforbrenning på et høyfettkosthold, så vil kostholdet medføre økt fettinntak og dermed fettlagring. Den økte fettforbrenningen blir dermed nøytralisert av økt fettlagring, og fettbalansen blir den samme (11 12). Mye tyder dermed på at insulinforandringer vi får ved å redusere karbohydrater i kostholdet ikke nødvendigvis vil medføre økt fettreduksjon.

Ketose

Ketose er en tilstand som oppstår når kroppen i mangel på glukose må danne ketoner fra fett og enkelte aminosyrer (protein). Ketoner kan dermed fungere som erstatning for glukose i mangel på karbohydrater i kostholdet. Ketose er påstått å være gunstig ved vektreduksjon av forskjellige grunner. Redusert appetitt og økt tap av kalorier (ketoner) via urin er to av argumentene (13 14). Tap av kalorier via urin er i beste fall minimal (15), og ikke en betydelig bidragsyter til redusert fettmasse på kroppen. Redusert appetitt er mest sannsynlig et resultat av økt proteininntak og ikke ketose på grunn av redusert karbohydratinntak. Foster et al (16) fant blant annet ingen sammenheng mellom ketosenivå og vektreduksjon. I tillegg viste Volek et al (17) at ketose skapt med 44 gram karbohydrater daglig, ikke gav noe høyere vekttap enn et kosthold med 249 gram karbohydrater. Mye tyder dermed på at ketose i seg selv ikke bidrar til økt vekttap.

Det kanskje mest brukte argumentet er at mangel på glukose vil medføre dannelse av glukose fra både pyrodruesyre (pyrovat) og melkesyre (laktat), i tillegg til enkelte aminosyrer (18). Prosessene som skal til for dannelsen av glukose koster ekstra energi, og kan bidra til negativ energibalanse. Selv om prinsippet er riktig ser man at det ikke nødvendigvis får så mye å si i praksis. Ved konstant proteininntak får variasjon i fett og karbohydrater lite å si for 24 timer forbrenning (19). Økt proteininntak øker 24 timer forbrenning en smule, men dette er likevel bare tilstrekkelig til å skape et vekttap på 0.04 kg per uke eller 0.44 kg på 12 uker (19). Ikke akkurat mye å skrive hjem om. Men vi får la teori være teori og se hva forskningen faktisk sier.

Effekten av lavkarbo på vektreduksjon og fett-tap

En grov oversikt over de studier som er gjort til i dag, på effekten av lavkarbo for vektreduksjon, viser at 70 % av studiene ikke gir støtte for noen større effekt av å velge et lavkarbokosthold fremfor det mer tradisjonelle lavfettkostholdet. Det er likevel viktig å se litt nøyere på studiene før en trekker en konklusjon. Noen studier har bare redusert karbohydratmengden til et lavt nivå (mindre 45 %), mens andre har bevist gått inn for å skape ketose. Varigheten på studiene er i tillegg viktig. Studier av for kort varighet kan bli feiltolket som positive i favør lavkarbo på grunn av større vekttap som følge av vanntap (20). Vi skal derfor gå gjennom studiene fordelt på varigheten av dem, og til slutt se litt på de ketoniske studiene for seg selv.

Studier under 6 måneder

Studier med kort varighet har en svakhet i at vanntap kan påvirke hvorvidt det blir signifikant forskjell i vekttap mellom gruppene. I tillegg forteller de oss ikke så mye om den langvarige effekten av lavkarbokosthold. De fleste av oss vil være interessert i å beholde vekttapet over lengre tid, ikke bare i en liten periode. Fordelen med kort varighet er at det blir lettere å ha kontroll over flere variabler som kan påvirke størrelsen på vekttap og fett-tap. De fleste studier som er gjort på lavkarbo har en varighet på under 6 måneder. 11 studier har funnet at lavkarbo er mer effektiv for vektreduksjon på kort sikt (16 20-29), mens hele 27 studier finner ingen forskjell mellom lavkarbo- og lavfettkosthold (17 30-55). Studien av Young et al (26) bør egentlig ikke regnes med siden de bare hadde 2-3 forsøkspersoner i hver gruppe, noe som gir dårlig grunnlag for statistiske analyser. En nyere studie av Volek et al (56) fant at lavkarbo gav større vekttap og fett-tap for menn, men ikke for kvinner. Lignende resultater ble funnet av Parker et al (57) som viste at menn fikk større vekttap og fett-tap på lavkarbo, mens kvinner fikk størst vekttap og fett-tap med mye karbohydrater i kostholdet (60 % av total energimengde). Det er dermed flere beviser mot lavkarbo enn det er for. Siden den korte varigheten gjør det vanskelig å skille mellom hvor mye av vekttapet som er vanntap og hvor mye som er fett-tap, er det viktig å få målt fettreduksjonen i tillegg. Av de studier som i tillegg har målt fettreduksjon fant bare 3 studier at lavkarbo var mer effektivt (21 22 27) mot 16 som ikke fant noen effekt (30-35 37-40 43-45 47 48 50 51). Mye tyder dermed på at lavkarbokosthold ikke har noen fordel over andre kosthold med mer karbohydrater i forhold til å redusere vekt og fettmassen på kort sikt.

Studier på 6 måneder eller lengre

De er flere fordeler med å ha lang varighet på studier i forhold til vektreduksjon. For det første er det viktig å se om deltakerne klarer å fortsette med kostholdet. De fleste vil kunne tvinge seg til det meste på kort sikt, men skal en få en vektreduksjon over lengre tid må en kunne fortsette å spise det en spiser over lengre tid. I tillegg vil forandringer i kroppens vannmengde, som kommer i starten ved lavkarbo, ikke bli like betydelig i den store sammenheng når vekttapet blir større. Det er ikke fullt like mange studier over lengre tid som det er over kort tid. 9 studier viser at lavkarbo er mer effektivt enn lavfett ved vektreduksjon (16 21 22 27 58-62). Bare 1 av studiene har en varighet på 1 år (60). I motsetning viser 15 studier at lavkarbo ikke er mer effektivt enn lavfett(16 22 23 36 41 63-72). 13 av studiene har i tillegg en varighet på 1 år eller mer (16 22 23 36 63-66 68-72). Få studier har undersøkt reduksjon i fettmasse over lengre tid. Noen studier har vist positiv effekt av lavkarbo etter 6 måneder (21 22 27 61), mens andre ikke finner noen bedre effekt (69). Etter 1 år er det ingen forskjell mellom lavkarbo og lavfett i reduksjon i fettmasse (22 69). Ut ifra studiene virker det som at med en gang en passerer 6 måneder så forsvinner den lille positive effekten noen få studier finner ved bruk av lavkarbo. Mye tyder dermed på at lavkarbokosthold ikke har noen fordel over andre kosthold med mer karbohydrater i forhold til å redusere vekt og fettmasse på lang sikt.

Studier med ketose

Veldig mange studier har hatt som mål å oppnå ketose, og gjerne med Atkins filosofi som utgangspunkt. Flere studier endte likevel opp som et lavkarbokosthold uten ketose på grunn av at deltakerne ikke klarte å følge kostholdet (16 21-24 36 58 60 66 67 71). De få studiene som har klart å bevare så pass lavt karbohydratinntak at ketose mest sannsynlig er oppnådd, viser varierende resultater. På kort sikt viser 50/50 for (20 21 28 59) og imot (17 33 35 40) noen ekstra effekt av ketose. Ser en på studier på over 6 måneder er det lignende forhold, med tre studier mot (31 64 65) og to for (61 62). Ut ifra den grove inndelingen kan det dermed virke usikkert hvorvidt ketose vil gi noen ekstra effekt på vekttap med lavkarbokosthold.

Svakheter med studier pro lavkarbo

Som dere sikkert skjønner, kunne en lett ha skrevet en artikkel som var fullstendig for lavkarbo. Det finnes mer enn nok vitenskaplig dokumentasjon som viser positiv effekt. Men mye av forklaringen til hvorfor noen studier faktisk finner positiv effekt kan ligge i metoden forskerne har brukt for å undersøke saken. Ser en litt nøyere på studiene finner man flere feilkilder som kan forklare forskjell i resultat fra andre studier. De fleste studier som finner en ekstra effekt av redusert karbohydratinntak er ikke matchet for proteininntak. Med andre ord, gruppene som spiser lite karbohydrater spiser også mer proteiner (16 21 22 24 27 29 55-57 59 61 62). Dette gjør til at man ikke kan med sikkerhet si om den positive effekten av lavkarbo kommer av redusert karbohydratinntak eller økt proteininntak. En god del av studiene har i tillegg ingen kontroll over energiforbruket (16 21-25 27 28 55 57 59 61). Man kan dermed ikke sikkert si hvorvidt det økte vekttapet kom av reduksjonen av karbohydrater, eller en forandring i energiforbruk. Dette ser en blant annet i en studie av Brehm et al (24) der de kontrollerte energiforbruk via skritt-telling de første to månedene, men ikke resten av studien. Etter to måneder var det ingen forskjell i fettreduksjon mellom gruppene, men etter fire måneder, når de ikke lengre hadde kontroll, fikk lavkarbogruppa større reduksjon. Den kanskje største feilkilden ligger likevel i hvordan man kontrollere matinntaket. De fleste studier bruker selvrapportering hvor deltakerne selv kjøper inn og lager maten. De fleste studier som finner en ekstra effekt av lavkarbo har denne svakheten (16 21-25 28 56-62). Ser man dette i lys av at underrapportering er ganske vanlig, både blant normalvektige og overvektige (24 73-75), så er det stor sannsynlighet for at feilrapportering var en svakhet i de fleste pro lavkarbo studiene. Noen få studier har i tillegg ikke klart å matche energiinntak (16 25 27 58), slik at en ikke kan si hvorvidt den ekstra effekten av lavkarbo kommer av lavere energiinntak eller lavere karbohydratinntak.

Nå er det selvfølgelig ikke slik at alle studiene som ikke viser noen effekt, har perfekt designede metoder. Flere av studiene har lignende svakheter. Men det er også de studier som har veldig god kontroll over variabler som kan påvirke utfallet. En eldre studie av Lewis et al (20) gav all inntak av kalorier via shaker over 14 dager. Gruppene vekslet mellom 10 og 70 % karbohydrater og fett, med proteininntak konstant på 20 %. Lavkarbogruppa fikk større vektreduksjon enn lavfettgruppa, men vekttapet kunne forklares i ekstra vanntap i lavkarbogruppa. I en nyere studie av Bradley et al (39) fikk deltakerne all maten utlevert, og kunne selv kun tilføye te, kaffe og vann. Kostholdene var matchet for protein og fiber og vekslet mellom 60 og 20 % karbohydrater og fett. I tillegg kontrollerte de energiforbruket. Etter 8 uker hadde begge gruppene redusert vekten og tapt fettmasse, men det var ingen forskjell mellom gruppene. Den mest kontrollerte studien er likevel studien av Golay et al (40). I denne studien oppholdt deltakerne seg på sykehuset i hele forsøksperioden på 6 uker. Alle måltider ble laget av sykehuspersonalet og bestod enten av 15 eller 45 % karbohydrater. Alle måltider ble konsumert under oppsyn, og hadde lik energimengde (1000 kcal totalt). I tillegg ble energiforbruket matchet ved at alle deltok på 1 time trening daglig og 1 time daglig vanngymnastikk. Med et karbohydratinntak på 37 gram daglig i lavkarbogruppa, ble det et ketonisk kosthold. Begge gruppene reduserte fettmassen betydelig (17-18 %), men det var ingen forskjell mellom gruppene etter 6 uker.

Quod iam conclusion

Det er gjort veldig mye forskning på effekten av et lavkarbokosthold på vektreduksjon. Ser man bare på enkelt studier og henger seg litt for mye opp i forklaringsmodeller, så er det lett å bli ”låst fast” i lavkarbomodus. Alle studier sett under ett viser at en reduksjon i karbohydrater i seg selv ikke har noen ekstra innvirkning på vekttap eller fett-tap. Det har veldig liten hensikt å streve etter å oppnå en tilstand av ketose, og de fleste langtidsstudier viser at vi får problemer med denne typen kosthold på lang sikt. For å skape en varig vektreduksjon må de fleste av oss inngå kompromiss med oss selv. Vi må som oftest gjøre endringer i kostholdet vårt og livsstilen ellers. Kunsten er å unngå at kompromisset blir av for stor karakter, slik at man ikke lykkes på sikt. Å prøve å oppnå en tilstand av ketose eller kutte ut for mange av de matvarer vi liker så godt, er for de fleste et for stort kompromiss. Noe som i de fleste tilfeller leder til kortvarig lykke og et litt for kjapt møte med iskremboksen.

Kilder:
1. Astrup et al (2000) The role of dietary fat in body fatness: evidence from a preliminary meta-analysis of ad libitum low fat dietary intervention studies. Br J Nutr. 83(suppl 1): S25-S32.
2. Wilkinson & McCargar (2004) Is there an optimal macronutrient mix for weight loss and weight maintenance? Best Prac Res Clin Gastro. 18(6): 1031-1047.

3. Westman et al (2007) Low-carbohydrate nutrition and metabolism. Am J Clin Nutr. 86: 276-284.

4. Bornet FRJ et al (2007) Glycaemic response to foods: Impact on satiety and long term weight regulation. Appetite.  49: 535-553.

5. Raben A (2002) Should obese patients be counselled to follow a low-glycaemic index diet? No. Obes Rev. 3(4):245-56.

6. Due A et al (2007) No effect of inhibition of insulin secretion by diazoxide on weight loss in hyperinsulinaemic obese subjects during an 8-week weight loss diet. Diabetes Obes Metab. 9(4): 566-574.

7. Holt SH et al (1997) An insulin index of foods: the insulin demand generated by 1000-kJ portions of common foods. Am J Clin Nutr. 66:1264-1276.

8. Højberg et al (2001) Physiological levels of glucagon do not influence lipolysis in abdominal adipose tissue as assessed by microdialysis. J Clin Endocrinol Metab. 86: 2085-2089.
9. Jensen et al (1991) Effects of glucagon on free fatty acid metabolism in humans. J Clin Endocrinol Metab. 72(2): 308-315.  
10. Bertin et al (2001) Action of glucagon and glucagon-like peptide-1-(7-36) amide on lipolysis in human subcutaneous adipose tissue and skeletal muscle in vivo. 86(3): 1229-1234.
11. Verboeket-van de Venne W et al (1994) Substrate Utilization in man: Effects of dietary fat and carbohydrate. Metabolism. 43(2): 152-156
12. Schrauwen P et al (1997) Changes in fat oxidation in response to a high-fat diet. Am J Clin Nutr. 66: 276-282.
13. Van Dam & Seidell (2007) Carbohydrate intake and obesity. Eur J Clin Nutr. 61(Suppl 1): S75-S99.
14. Boiling et al (2009) Carbohydrate-restricted diets for obesity and related diseases: An update. Curr Athero Rep. 11: 462-469.
15. Astrup et al (2004) Atkins and other low-carbohydrate diets: hoax or an effective tool for weight loss? Lancet. 364:897-899.
16. Foster et al (2003) A randomized trial of a low carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med. 348: 2082-2090.

17. Volek et al (2003) An isoenergetic very low carbohydrate diet improves serum HDL cholesterol and triacylglycerol concentrations, the total cholesterol to HDL cholesterol ratio and postprandial lipemic responses compared with a low fat diet in normal weight, normolipidemic women. J Nutr. 133: 2756-2761.

18. Manninen (2004) Is a calorie really a calorie? Metabolic advantage of low carbohydrate diets. J Int Soc Sport Nutr. 1(2): 21-26.
19. Buchholz & Schoeller (2004) Is a calorie a calorie? Am J Clin Nutr. 79(Suppl): S899-S906.
20. Lewis et al (1977) Effect of diet composition on metabolic adaptions to hypocaloric nutrition: comparison of high carbohydrate and high fat isocaloric diets. Am J Clin Nutr. 30: 160-170.

21. Brehm et al (2003) A randomized trial comparing a very low carbohydrate diet and a calorie restricted low fat diet on body weight and cardiovascular risk factors in healthy women. J Clin Endocrinol Metab. 88: 1617-1623.

22. Gardner et al (2007) Comparison of the atkins, zone, ornish and LEARN diets for change in weight and related risk factors among overweight premenopausal women: The A to Z weight loss studie: Arandomized trial. JAMA 297(9): 969-977.

23. Davis et al (2009) Comparative study of the effect of a 1-year dietary intervention of a low carbohydrate diet versus a low fat diet on weight and glycemic control in type 2 diabetes. Dia Care. 32: 1147-1152.

24. Brehm et al (2005) The role of energy expenditure in the differential weightloss in obese women on low fat and low carbohydrate diets. Metab. 90: 1475-1482.

25. Baron et al (1986) A randomized controlled trial of low carbohydrate and low fat/hig fiber diets for weight loss. J Public Health. 76: 1293-1296.

26. Young et al (1971) Effect on body composition and other parameters in obese young men of carbohydrate level of reduction diet. Am J Clin Nutr. 24: 290-296.

27. Skov et al (1999) Randomized trial on protein vs carbohydrate in ad libitum fat reduced diet for treatment of obesity. Int J Obes. 23: 528-536.

28. Volek et al (2004) Comparison of a very low carbohydrate and low fat diet on fasting lipids, LDL subclasses, insulin resistance and postprandial lipemic responses in overweight women. J Am Coll Nutr. 23(2): 177-184.

29. Stephen et al (2003) Effects of a low carbohydrate diet on weight loss and cardiovascular risk factor in overweight adolescents. J Pediatr. 142(3): 253-258.

30. Mc-Millan-Price et al (2006) Comparison of 4 dits of varyying glycemic loa don weight loss and cardiovascular risk reductions in overweight and obese young adults. A randomized controlled trial. Arch Intern Med. 166: 1466-1475.

31. Tay et al (2008) Metabolic effects of weight loss on a very low carbohydrate diet compared with isocaloric high carbohydrate diet in abdominally obese subjects. J Am Coll Cardiol. 51(1): 59-67.

32. Luscombe-Marsh et al (2005) Carbohydrate-restricted diets high in either monosautrated fat or protein are equally effective at promoting fat loss and improving blood lipids. Am J Clin Nutr. 81: 762-772.

33. Noakes et al (2006) Comparison of isocaloric very low carbohydrate/high saturated fat and high carbohydrate/low saturated fat diets on body composition and cardiovascular risk. Nutr Metab. 3:7 doi:10.1186/1743-7075-3-7.

34. Noakes et al (2005) Effect of an energy-restricted high protein low fat diet relative to a conventional high carbohydrate low fat diet on weight loss, body composition, nutritional status and markers of cardiovascular health in obese women. Am J Clin Nutr. 81: 1298-1306.

35. Johnston et al (2006) Ketogenic low carbohydrate diets have no metabolic advantage over nonketogenic low carbohydrate diets. Am J Clin Nutr. 83: 1055-1061.

36. Dansinger et al (2005) Comparison of the atkins, ornish, weight watchers and zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA. 293(1): 43-53.

37. Meckling et al (2004) Comparison of a low fat diet to a low carbohydrate diet on weight loss, body composition and risk factors for diabetes and cardiovascular disease in free-living, overweight men and women. J Clin Endo Metab. 89: 2717-2723.

38. Lasker et al (2008) Moderate carbohydrate, moderate protein weight loss diet reduces cardiovascular disease risk compared to high carbohydrate, low protein diet in obese adults: A randomized clinical trial. Nutr Metab. 5:30 doi:10.1186/1743-7075-5-30.

39. Bradley et al (2009) Low fat versus low carbohydrate weight reduction diets. Effect on weightloss, insulin resistance, and cardiovascular risk: a randomized control trial. Diabetes. 58(12): 2741-2748.

40. Golay et al (1996) Similar weight loss with low- or high carbohydrate diets. Am J Clin Nutr. 63: 174-178.

41. Lean et al (1997) Weight loss with high and low carbohydrate 1200 kcal diets in free living women. Eur J Clin Nutr. 51: 243-248.

42. Gerhard et al (2004) Effects of low fat diet compared with those of a high-monosaturated fat diet on body weight, plasma lipids and lipoproteins, and glycemic control in type 2 diabetes. Am J Clin Nutr. 80: 668-673.

43. Farnsworth et al (2003) Effect of a high protein, energy-restricted diet on body composition, glycemic control and lipid concentrations in overweight and obese hyperinsulinemic men and women. Am J Clin Nutr. 78: 31-39.

44. Rumpler (1991) Energy-intake restriction and diet composition effects on energy expenditure in men. Am J Clin Nutr. 53: 430-436.

45. Pereira et al (2004) Effects of a low glycemic load diet on resting energy expenditure and heart disease risk factors during weight loss. JAMA. 292(20): 2482-2490.

46. Landry et al (2003) Whole body fat oxidation rate and plasma triacylglycerol concentrations in men consuming an ad libitum high carbohydrate or low carbohydrate diet. Am J Clin Nutr. 77: 580-586.

47. Colette (2003) Exchanging carbohydrates for monosaturated fats in energy-restricted diets: effects on metabolic profile and other cardiovascular risk factors. Int J Obes. 27: 648-656.

48. Luscombe et al (2003) Effect of a high-protein, energy restricted diet on weight loss and energy expenditure after weight loss stabilization in hyperinsulinemic subjects. Int J Obes. 27: 582-590.

49. Noakes & Clifton (2000) Changes in plasma lipids and other cardiovascular risk factors during 3 energy-restricted diets differing in total fat and fatty acid composition. Am J Clin Nutr. 71: 706-712.

50. Layman et al (2003) A reduced ration of dietary carbohydrates to protein improves body composition and blood lipid profiles during weight loss in adult women. J Nutr. 133: 411-417.

51. Golay et al (1996) Weight-loss with low or high carbohydrate diet? Int J Obes Relat Metab Disord. 20(12): 1067-1072.

52. Alford et al (1990) The effects of variations in carbohydrate, protein and fat content of the diet upon weight loss, blood values, and nutrient intake of adult obese women. J Am Diet Assoc. 90(4): 534-540.

53. Miyashita et al (2004) Beneficial effect of low carbohydrate in low calorie diets on viceral fat reduction in type 2 diabetic patients with obesity. Diabetes Res Clin Pract. 65(3): 235-241.

54. Hernandez et al (2010) Lack of suppression of circulating free fatty acids and hypercholesterolemia during weight loss on a high fat low carbohydrate diet. Am J Clin Nutr. 91(3): 578-585.

55. Kogon et al (1994) Psychological and metabolic effects of dietary carbohydrates and dexfenfluramine during a low energy diet in obese women. Am J Clin Nutr. 60: 488-493.

56. Volek et al (2004) Comparison of energy-restricted very low carbohydrate and low fat diets on weight loss and body composition in overweight men and women. Nutr Metab. 1:13 doi:10.1186/1743-7075-1-13.

57. Parker et al (2002) Effect of a high protein, high monosaturated fat weight loss diet on glycemic control and lipid levels in type 2 diabetes. Diabetes Care. 25: 425-430.

58. Samaha et al (2003) A low carbohydrate as compared with a low fat diet in severe obesity. N Engl J Med. 348: 2074-2081.

59. McAuley et al (2005) Comparison of high fat and high protein diets with a high carbohydrate diet in insulin-resistant obese women. Diabet. 48: 8-16.

60. Shai et al (2008) Weight loss with a low carbohydrate, mediterranean or low fat diet. N Engl J Med. 359: 229-241.

61. Yancy et al (2004) A low carbohydrate, ketonic diet versus a low fat diet to treat obesity and hyperlipidemia. Ann Intern Med. 140:769-777.

62. Westman et al (2008) The effect of a low carbohydrate, ketonic diet versus a low glycemic index diet on glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Nutr Metab. 5:36 doi:10.1186/1743-7075-5-36.

63. Elhayany et al (2010) A low carbohydrate Mediterranean diet improves cardivascular risk factors and diabetes control among overweight patients with type 2 diabetes mellitus: a 1-year prospective randomized intervention study. Diabe Obes Metab. 12: 204-209.
64. Wycherley et al (2010) Long term effects of weight loss with a very low carbohydrate and low fat diet on vascular function in overweight and obese patients. Intern Med. Doi.10.1111/j.1365-2796.2009.02174.x.

65. Brinkworth et la (2009) Long term effects of a very low carbohydrate diet and a low fat diet on mood and cognitive function. Arch Intern Med. 169(20): 1873-1880.
66. Stern et al (2004) The effects of low carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: one year follow up of a randomized trial. Ann Intern Med. 140: 778-785.

67. Yancy et al (2010) A randomized trial of low carbohydrate diet vs orlistat plus a low fat diet for weight loss. Arch Intern Med. 170(2): 136-145.

68. Sacks et al (2009) Comparison of weight loss diets with different compositions of fat protein and carbohydrates. N Engl J Med. 360: 859-873.

69. Frisch et al (2009) A randomized controlled trial on the efficacy of carbohydrate-reduced or fat-reduced diets in patients attending a telemedically guided weightloss program. Cardiovas Diabetolo. 8:36 doi:101186/1475-2840-8-36.

70. Vetter et al (2010) Long term effects of low carbohydrate versus low fat diets in obese persons. Ann Intern Med. 152(5): 334-335 Letter.

71. Lim et al (2009) Long-term effects of a low carbohydrate, low fat or high unsatureted fat diet compared to a no-intervention control. Nutr Med Cardiovasc Dis. Aug 17 (Epud ahead of print).

72. Brinkworth et al (2010) Renal function following long term weight loss in individuals with abdominal obesity on a very low carbohydrate diet vs high carbohydrate diet. J Am Diet Assoc. 110(4): 633-638.

73. Lichtman et al (1992) Discrepancy between self-reported and actual caloric intake and exercise in obese subjects. N Engl J Med 327:1893–1898.

74. Bandini et al (1990) Energy expenditure in obese and nonobese adolescents. Pediatr Res 27:198–203.
75. Prentice et al (1986) High levels of energy expenditure in obese women. Br Med J (Clin Res Ed) 292:983–987.